Studio ostetrico-ginecologico Vittorio Contini

Studio Vittorio Contini

Condiderazioni sul tumore anale, i suoi precursori e l’High Resolution Anoscopy

Queste brevi note hanno lo scopo di chiarire, da un lato patologie non ben conosciute e metodiche diagnostiche non routinarie, dall’altro quello di evitare il più possibile ai pazienti ricerche casuali su Internet ed incappare in blog a dir poco nocivi; quindi per chi volesse approfondire alcuni argomenti sono stati inseriti link ad articoli recenti, tutti pubblicati su riviste internazionali di prestigio. Chi leggesse, in tutto o in parte, queste considerazioni, dovrebbe leggere anche le note conclusive, scritte per evitare fenomeni di “misinterpreting”.

HPV = Papilloma virus
HIV = virus dell’AIDS
CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia (stadi pretumorali del collo dell'utero)
AIN = Anal Intraepithelial Neoplasia (stadi pretumorali anali)

Il tumore anale è un tumore raro. È però in costante crescita (1): si è passati da un’incidenza di meno di 10 casi su 1.000.000 di abitanti negli anni 1977-1981 a 16,3 casi (negli USA) ogni milione di abitanti nel periodo 2007-2011.

Importanti caratteristiche di questo tumore sono:

la sua distribuzione non uniforme nella popolazione, cioè esistono gruppi di persone che sono più a rischio di altre (1).
è più frequente nelle donne che negli uomini; ciò sarebbe dovuto al fatto che il numero di donne che hanno receptive anal intercourse è maggiore a quello degli uomini, rappresentati solo dagli omosessuali e bisessuali anal receptive (2).
la causa di questa malattia, nella stragrande maggioranza dei casi è dovuta al virus dell’HPV (il papilloma virus), così come accade per il carcinoma del collo dell’utero.
un'altra analogia con il carcinoma del collo dell’utero, è il fatto che il carcinoma anale si manifesta dopo un lungo periodo caratterizzato dalla presenza dei suoi precursori, cioè di stadi pretumorali, spesso identificabili, controllabili ed anche guaribili (1).

Gruppi a rischio

I fattori di rischio per la presenza del cancro anale consistono in fattori clinici e comportamentali associati alla presenza e alla persistenza di infezioni da papilloma virus (1). Pazienti ad alto rischio sono:

Pazienti immunodepressi (pazienti affetti da AIDS o trapiantati)
- nei pazienti immunodepressi un'infezione da papilloma virus trova facile strada per progredire, talvolta fino a generare il tumore (3, 4).
- Negli USA nei giovani uomini neri affetti da tumore anale l'AIDS è presente nell’84% dei casi (2).

Uomini che hanno rapporti con uomini
- Negli omosessuali maschi HIV negativi vi è un’incidenza del 20.9% di lesioni pretumorali di alto grado, fatto che porta a stimare che circa 5 individui su 100.000 di questo gruppo svilupperà un tumore anale, cioè il doppio di tutta la popolazione.

Donne con patologia del collo dell'utero di alto grado, correlata al papilloma virus, sia in atto che pregressa
- Nelle donne con AIDS il tumore anale è passato da 0 casi negli anni 1980 - 1989 a circa 11 casi per 100.000 donne nel periodo 1996 - 2004.
- Anche per quanto riguarda le donne l'infezione da HIV risulta correlata agli stadi pretumorali, con riscontri di maggior numero di infezioni da papilloma virus ad alto rischio rispetto alle donne HIV negative (5).
- Nelle donne con una storia di tumore cervicale e/o HSIL CIN III l'incidenza del tumore anale varia da 0,8 a 63,8 per 100.000 all'anno, mentre nella popolazione generale il range varia tra 0,55 a 2,4 per 100.000 persone l'anno. (5). I dati di questi e di numerosi altri studi (quasi tutti eseguiti negli USA) dimostrano che la presenza del Papilloma virus in regione anale è comune nelle donne e che, soprattutto nelle donne HIV positive o in quelle che abbiano avuto una storia di patologia di alto grado del basso tratto genitale HPV correlata, è pure frequente la presenza di displasie (stadi pretumorali) anali (6).

Stadi pretumorali anali (AIN)

Gli stadi pretumorali anali sono simili a quelli del collo dell’utero: CIN I, CIN II, CIN III, sono definiti come AIN I, AIN II, AIN III.

l’infezione anale da HPV è comune nelle donne ma è relativamente temporanea nella maggior parte dei casi. (7); le lesioni di basso grado frequentemente regrediscono, mentre sono più stabili quelle di alto grado (8). Come nel collo dell’utero, anche qui sono, di solito, necessari parecchi anni per passare dagli stadi pretumorali di basso grado al tumore anale, quindi uno screening delle popolazioni a rischio è raccomandato (1, 7).
Quindi, oltre all’acquisizione ed alla persistenza di una infezione da papilloma virus, i fattori di rischio maggiori sono le infezioni da HIV, i receptive anal intercourse e comportamenti sessuali ad alto rischio; una storia di cancro genitale HPV correlato, che suggerisce la presenza di ceppi oncogeni di papilloma virus, è un altro fattore importante per lo sviluppo di AIN/tumore anale (1).

Modalità di screening

Tre sono le modalità di screening attualmente suggerite per le popolazioni a rischio; non necessitano di ulteriori accertamenti le donne che appartengono ai gruppi a basso rischio (7).

1. High Resolution Anoscopy (HRA)

l'HRA non è nient'altro che una colposcopia eseguita sulla regione ano-rettale con il colposcopio, una specie di microscopio a distanza; si applicano dei composti chimici liquidi (il principale è l'acido acetico) e, in base a come reagiscono gli epiteli, si identificano eventuali zone sospette.
Data la sua alta sensibilità (4) è oggi è un metodo indispensabile per la diagnosi e la cura delle lesioni anali e perianali di alto grado (9, 10).

2. La seconda e forse più comune modalità di screening è l'esecuzione di un pap test nella regione anale

Rispetto al comune pap test sono simili le modalità di esecuzione; bisogna considerare però che i tessuti dell'ano sono diversi da quelli del collo dell’utero (10).
Ne deriva che quasi tutti i citologi (cioè i tecnici che usualmente leggono i pap test) non sono in grado di interpretare correttamente un pap anale; e che non tutti i medici anatomo patologi sono preparati a queste osservazioni.
Una review di studi sui pap test anali eseguiti in USA, Inghilterra e Canada in cui tutti i campioni sono stati esaminati da anatomo patologi di comprovata esperienza (11), ha dimostrato una enorme variabilità della sensibilità e della specificità dei risultati [sensibilità: è maggiore quanto più un test è in grado di identificare i soggetti malati; specificità: è maggiore quanto più un test riesce ad identificare i soggetti sani]; quindi basandoci solo su questo test, molti casi negativi verrebbero inviati ad ulteriori accertamenti (HRA, biopsie), mentre potrebbero non essere riconosciuti alcuni casi positivi.

3. HPV test

Troppo alta la prevalenza dell'infezione da HPV nei gruppi ad alto rischio (soprattutto negli uomini HIV positivi), tale da non giustificare la sua esecuzione come metodo di screening (11).
Inoltre troppo grande è la variabilità dei dati nei singoli gruppi (11): nelle donne HIV positive (affette da AIDS) è stata riscontrata nell’ano un’incidenza di ceppi di papilloma ad alto rischio del 16-85%, mentre in quelle HIV negative l’incidenza variava dal 4 all’86%. Nelle donne con nota patologia HPV correlata l’incidenza variava dal 23 all’86%; in quelle senza patologia da papilloma virus era del 5-22%.

High Resolution Anoscopy (HRA)

Per quanto riguarda questa metodica, dopo aver esaminato quali siano gruppi a più alto rischio per un eventuale sviluppo di tumore anale, resta da vedere come approcciarsi, a chi rivolgersi.

Innanzitutto questo esame può essere prenotato anche da pazienti maschi.
L’HRA è una metodica dedicata solo al rilievo di patologie da Papilloma virus; altre patologie (prolasso, emorroidi, ecc.) sono di competenza del chirurgo proctologo.
Molti sono gli specialisti che trattano le patologie HPV correlate del basso tratto genitale, del perineo e della regione ano-rettale: andrologi, chirurghi proctologi, chirurghi plastici, dermatologi, gastroenterologi, ginecologi, urologi… ma alla fine, a parte i ginecologi colposcopisti, quasi nessuno di questi sa eseguire una colposcopia e l'HRA è un esame del tutto simile (12).
Per l'apprendimento dell'High Resolution Anoscopy, è necessario un lungo periodo di training (13); se a ciò si aggiunge il costo elevato della strumentazione, ne deriva che, non sono molti gli specialisti che usano questa metodica.
Logicamente, patologie così serie non dovrebbero essere appannaggio di questo o di quell’altro specialista, ma essere trattate da gruppi interdisciplinari; in Italia non pare ci sia questa tendenza ovunque.
L’HRA è un esame ambulatoriale che, di solito, dura pochi minuti; è scarsamente invasivo e non doloroso; non necessita di alcun tipo di sedazione.
Il paziente saprà subito se ulteriori controlli sono necessari e a che scadenza eseguirli.
In caso di necessità di pratiche più invasive, sia diagnostiche che terapeutiche, ci si potrà avvalere di altri specialisti (il proctologo, l’anestesista ecc.).

Note conclusive

La prima cosa da ribadire è che il tumore anale è un tumore raro; la presenza del papilloma virus è sì essenziale per il suo sviluppo, ma nella maggior parte dei casi questa presenza è transitoria; quindi queste righe non devono generare allarmismi, che nella maggior parte dei casi potrebbero risultare ingiustificati. Il saper interpretare i dati della letteratura internazionale che, come si è visto, sono molto variabili, è quindi basilare. Eventuali dubbi potranno essere risolti dal proprio medico e, di certo, è meglio approcciarsi con cautela a blog superficiali.

Riferimenti (che sono stati possibili grazie alla National Library of Medicine U.S.A.)